FORMULARIO DE PREINSCRIPCIÓN DE PROFESIONALES

II.  INFORMACIÓN DE DATOS PERSONALES
Tipo Identificacion: Identificacion:
Primer Apellido: Segundo Apellido:
Primer Nombre: Segundo Nombre:
Genero: Fecha Nacimiento:
Estado Civil: Direccion:
Telefono Movil: Telefono:

Pais Nacimiento:  
  Pais Residencia:  
Depto Nacimiento:   Depto Residencia:  
Municipo Nacimiento:   Muni. Residencia:  
Grupo Etnico: Email:
Tipo de Profesional:    
II.  INFORMACIÓN DE DATOS ACADEMICOS
Lugar Obtención Titulo: País Institución:  
Depto Institución:   Municipo Institución:  
Tipo Institución: Institución:  
Tipo Programa: Programa:
Fecha Grado: Titulo Equivalente:
Grupo Titu Equivalente: No. Acto Admin:
Fecha Acto Admin:    
III.  INFORMACIÓN DE DATOS SERVICIO SOCIAL OBLIGATORIO
Tipo Prestacion SSO: Lugar Prestacion:
Pais Prestacion:   Depto Prestacion:  
Municipo Prestacion:      
Fecha Inicio: Fecha Fin:
Programa de Prestacion: Modalidad:
IV.  INFORMACIÓN DE DATOS COLEGIO NACIONAL DE BACTERIOLOGIA
Estado del Profesional: Afiliado al CNB:
Observaciones Generales  
V.  CARGUE DE EVIDENCIAS
Todos los archivos deben ser de tipo PDF y no sobrepasar los 2 Mega Bytes, la fotografia debe estar en formato JPG
Cargar Identificación:
Cargar Fotografia:
Cargar Diploma:
Cargar Consignación:
Certificación SSO:
Resolucion Autorización: